每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

當前，商業醫療險市場競爭已進入深水區?？蛻粜枨笙騻€性化、場景化加速延伸，保險機構在產品設計、風險管控、服務體驗等經營環節面臨的挑戰愈發突出。

在這一“機遇與挑戰并存”的轉型關鍵期，行業如何突破增長桎梏、明晰發展路徑，成為各界關注的焦點。

7月10日，每日經濟新聞及旗下保通社成功舉辦“商業醫療險破局”閉門研討會。本次活動匯聚專業健康險公司、產壽險公司健康業務負責人及第三方醫療服務機構代表等核心力量，針對“商業醫療險深層次挑戰及破局之道”“DRG 醫保支付改革帶來的發展機遇”“帶病體醫療險的創新突破路徑”“助力行業發展的政策建議”四大核心議題展開深度研討。

會上，嘉賓們立足業務一線實踐，結合各自在產品設計、渠道運營、理賠服務等環節的實戰經驗充分交流、碰撞思想，帶來兼具前瞻性與實操性的觀點，為商業醫療險行業探索可持續發展路徑提供了重要參考。

其中，平安健康險理賠管理部總經理蔡黎明表示，健康險行業的破局需從兩方面著手：一是產品端聚焦垂類人群，填補保障空白；二是服務端強化專業健康管理能力，在提升客戶體驗的同時控制賠付成本，最終形成與市場競爭相適配的良性經營閉環。

平安健康險理賠管理部總經理蔡黎明

談及產品創新層面，蔡黎明強調，平安健康險并未走簡單疊加流量、賠付權益的路徑，而是聚焦垂類賽道深耕。例如在少兒保障領域，其早年在螞蟻保平臺推出的少兒百萬醫療險，因精準填補市場空白而迅速走紅；隨后借助地方醫保個人賬戶活化政策，在上海等地推出“滬兒?！薄白o眼?！?等產品，持續完善青少年群體的保障體系。

針對中端醫療險市場，蔡黎明結合實踐指出，近年來，平安健康險針對客戶核心需求，推出了平安雙子星、e生安心等代表性中高端醫療險，整合優質醫療資源，將健康保險與健康管理深度融合，不斷拓寬保障責任、豐富醫療健康服務，給予用戶更多元化的選擇。

蔡黎明表示，健康險服務已從早期的附加服務的簡單疊加，進入專業化經營階段?！斑^去行業服務多依賴第三方供應商，不同服務需對接不同機構，導致客戶在享受服務過程中需投入大量額外時間與精力，體驗亟待優化?！?/p>

據介紹，為破解這一痛點，平安健康險早在幾年前便率先推出“就醫理賠一體化”服務模式。該模式的核心是“以客戶為中心”，實現全渠道服務的無縫銜接。無論客戶通過線下網點、線上平臺還是理賠人員接觸公司，均可獲得全程跟進的一站式服務。

以“閉環式就醫理賠”為例，該服務以“出院即賠”為關鍵目標，通過三大舉措提升效率：一是理賠團隊實行排班制度，確保全天24小時響應客戶需求；二是引導客戶提前報案，使理賠流程與就醫流程同步推進，在住院期間完成調查等核心環節；三是優化結算機制，實現客戶出院當天即可收到理賠款。這一模式不僅大幅提升了理賠效率，更幫助客戶養成提前對接保險公司的習慣，減少后續流程中的溝通成本。

蔡黎明強調，“就醫理賠一體化”的順利推行，離不開后臺系統的智能化支撐，包括客戶健康檔案的建立與各平臺信息的打通，最終實現一站式服務體驗。